司法确认申请书
申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人 因 纠纷，于 年 月 日经（调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：
（写明调解协议内容，或将调解协议作为附件）...
司法确认申请书
申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人 因 纠纷，于 年 月 日经（调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：
（写明调解协议内容，或将调解协议作为附件）
现请求广东省惠州市惠阳区人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
惠州市惠阳区人民法院
附：1、调解协议书；
2、送达地址确认书；
3、身份证明及有关证明材料。
申请人：XXX（签名）
申请人：XXX（签名）
年 月 日