限制出入境申请书（示例）
（2017）浙0302执xxx号
申请执行人：朱某某，男，19xx年xx月x日出生，住浙江省xxx，公民身份号码:330302198xxxxxxxxx。
被执行人：胡某某，女，19xx年xx月x日出生，...
限制出入境申请书（示例）
（2017）浙0302执xxx号
申请执行人：朱某某，男，19xx年xx月x日出生，住浙江省xxx，公民身份号码:330302198xxxxxxxxx。
被执行人：胡某某，女，19xx年xx月x日出生，住浙江省xxx，公民身份号码:330302198xxxxxxxxx。
请求事项
请求对被执行人胡某某名下的护照（GXXXX）进行作废并限制其出入境。
事实与理由
关于（2017）浙0302执xxx号，申请执行人朱某某与胡某某xxxx纠纷一案，由你院依法于2017年xx月xx日立案执行，在执行过程中，被执行人胡某某拒不履行已生效的（2016）浙0302民初xxx号民事判决书所确定的义务，因被执行人名下有相关护照且存在出境可能，为维护申请人的合法权益，故请求贵院对被执行人采取护照作废并限制出入境措施
此致
XXX市XXX区人民法院
申请执行人：
二〇一七年xx月x日